{"id":27680,"date":"2020-04-22T18:41:26","date_gmt":"2020-04-22T22:41:26","guid":{"rendered":"http:\/\/blogdalucianaoliveira.com.br\/blog\/?p=27680"},"modified":"2020-04-22T18:41:35","modified_gmt":"2020-04-22T22:41:35","slug":"funil-para-uti","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/blogdalucianaoliveira.com.br\/blog\/2020\/04\/22\/funil-para-uti\/","title":{"rendered":"FUNIL PARA UTI"},"content":{"rendered":"\n
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Covid-19 multiplica demanda por leitos de terapia intensiva e obriga hospitais a implementarem “ranking de sobreviv\u00eancia” para escolher quem tem prioridade<\/h4>\n\n\n\n\n\n\n\n

Revista Piau\u00ed, por M\u00d4NICA MANIR<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A<\/strong>t\u00e9cnica de enfermagem Williane Maily Lins dos Santos, de 30 anos, estava internada desde o dia 16 de abril no hospital Jo\u00e3o Murilo, em Vit\u00f3ria de Santo Ant\u00e3o, Pernambuco, com falta de ar e cansa\u00e7o. Onze dias antes, havia se afastado do trabalho em uma cl\u00ednica de hemodi\u00e1lise por causa de uma laringite que lhe tirou a voz. Recebeu a indica\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos em postos de sa\u00fade, mas o quadro s\u00f3 piorava. A m\u00e3e, Maria Soares Lins Pereira, t\u00e9cnica de enfermagem e fisioterapeuta, levou a filha ao hospital p\u00fablico j\u00e1 desconfiada do quadro de covid-19 por causa do desconforto respirat\u00f3rio e da tosse cont\u00ednua. Santos foi colocada numa sala de isolamento. \u201cEla foi descompensando, descompensando, o oxig\u00eanio no sangue foi caindo, e nada de um leito dispon\u00edvel.\u201d A 53 km de Recife, a cidade de Vit\u00f3ria de Santo Ant\u00e3o, com cerca de 138 mil habitantes, n\u00e3o disp\u00f5e de UTI para adultos. <\/p>\n\n\n\n

Pernambuco tem uma Central de Regula\u00e7\u00e3o de Leitos, um dos mecanismos capazes de regular quest\u00f5es urgentes em tempos de pandemia de covid-19: se n\u00e3o h\u00e1 vagas em UTI para todos, quem ser\u00e1 escolhido e quem ser\u00e1 preterido? Que crit\u00e9rios ser\u00e3o usados? E quem far\u00e1 essa sele\u00e7\u00e3o? Em busca de um leito de UTI para para a filha, Pereira recorreu \u00e0 nefrologista Suzana Melo, chefe de Santos. \u201cConversando com colegas, descobri que havia tr\u00eas hospitais com leitos dispon\u00edveis em Recife, eles diziam \u2018a vaga est\u00e1 aqui, pode mandar\u2019, mas a Central de Leitos informava que a Williane n\u00e3o havia sido regulada, o nome dela n\u00e3o entrou no processo\u201d, afirmou a nefrologista. O leito s\u00f3 foi liberado na noite do dia seguinte, tarde demais para os pulm\u00f5es da jovem. Santos, sem outra doen\u00e7a, m\u00e3e de uma menina de 6 anos, morreu de insufici\u00eancia respirat\u00f3ria aguda 33 horas ap\u00f3s dar entrada no hospital. \u201cN\u00e3o sei se foi a burocracia, se foi a falta de leitos, mas n\u00e3o fluiu\u201d, lamenta-se a m\u00e9dica com a voz abafada por uma m\u00e1scara N95. Ela rendia colegas afastados pela contamina\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

At\u00e9 antes da epidemia, o Brasil contava com cerca de 33 mil leitos de tratamento intensivo para adultos, mas a covid-19 consome as vagas em ritmo acelerado e vem levando ao colapso o atendimento nos estados. Pacientes est\u00e3o morrendo sem conseguir vagas. Amazonas, Cear\u00e1, Par\u00e1 e Pernambuco anunciaram que suas UTIs p\u00fablicas, se n\u00e3o atingiram 100% de ocupa\u00e7\u00e3o, est\u00e3o muito perto disso. A principal refer\u00eancia no tratamento de covid-19 em S\u00e3o Paulo, o Instituto Em\u00edlio Ribas, chegou ao extremo de sua capacidade pela segunda vez na semana. No Rio de Janeiro, 90% dos leitos de UTI destinados a pacientes com coronav\u00edrus est\u00e3o tomados.<\/p>\n\n\n\n

Em um v\u00eddeo gravado em abril de 2019, ap\u00f3s participar de um f\u00f3rum sobre pol\u00edticas p\u00fablicas e privadas em torno da oncologia, o novo ministro da Sa\u00fade, Nelson Teich, afirmou que, diante do dinheiro limitado, \u00e9 importante fazer escolhas e exemplificou com a decis\u00e3o entre salvar um adolescente, que vai ter a vida inteira pela frente, e uma pessoa idosa, que pode estar no final da vida. \u201cPara ela [a pessoa idosa] melhorar, eu vou gastar praticamente o mesmo dinheiro que eu vou gastar para investir num adolescente. S\u00f3 que essa pessoa \u00e9 um adolescente que vai ter a vida inteira pela frente, e o outro \u00e9 uma pessoa idosa, que pode estar no final da vida. Qual vai ser a escolha?\u201d  Com a epidemia de covid, a quest\u00e3o se imp\u00f5e, e institui\u00e7\u00f5es de sa\u00fade t\u00eam de fazer uma escolha dram\u00e1tica para escolher quem tem direito \u00e0 vaga.<\/p>\n\n\n\n

N\u00e3o partem do nada. No Brasil, a refer\u00eancia para a distribui\u00e7\u00e3o de vagas de UTI \u00e9 a resolu\u00e7\u00e3o 2.156, de 2016, do Conselho Federal de Medicina (CFM). S\u00e3o crit\u00e9rios para admiss\u00e3o e alta de pacientes que, quando da sua cria\u00e7\u00e3o, buscavam respaldar os m\u00e9dicos intensivistas no uso racional desses leitos limitados e de alto custo. O crit\u00e9rio b\u00e1sico de admiss\u00e3o seria \u201ca instabilidade cl\u00ednica, isto \u00e9, a necessidade de suporte para as disfun\u00e7\u00f5es org\u00e2nicas, e a monitora\u00e7\u00e3o intensiva\u201d. O artigo sexto \u00e9 mais espec\u00edfico, estabelecendo a escala de prioridades numa combina\u00e7\u00e3o um tanto complexa para os leigos. A prioridade m\u00e1xima seria de pacientes que necessitam de interven\u00e7\u00f5es de suporte \u00e0 vida, com alta probabilidade de recupera\u00e7\u00e3o e sem nenhuma limita\u00e7\u00e3o de suporte terap\u00eautico. Depois viriam aqueles que necessitam de monitoriza\u00e7\u00e3o intensiva, pelo alto risco de precisarem de interven\u00e7\u00e3o imediata, tamb\u00e9m sem nenhuma limita\u00e7\u00e3o de suporte terap\u00eautico. Em terceiro lugar, pacientes que necessitam de interven\u00e7\u00f5es de suporte \u00e0 vida, com baixa probabilidade de recupera\u00e7\u00e3o ou com limita\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. Em quarto, pacientes que precisam de monitoriza\u00e7\u00e3o intensiva, pela elevada probabilidade de interven\u00e7\u00e3o imediata, mas com limita\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. Em \u00faltimo lugar, doentes em fase terminal, ou moribundos, sem possibilidade de recupera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Em resumo, tr\u00eas t\u00f3picos b\u00e1sicos se conjugam na avalia\u00e7\u00e3o. Primeiro, considera-se se o paciente necessita de interven\u00e7\u00e3o; ajustando para a covid-19, quem precisa de respirador teria prioridade. Segundo, qual a probabilidade de recupera\u00e7\u00e3o do paciente? Alta, m\u00e9dia, baixa, nenhuma? Pacientes com alta chance de se recuperarem encabe\u00e7ariam a lista. Terceiro, limita\u00e7\u00e3o de suporte terap\u00eautico \u2013 caso de pacientes que j\u00e1 deixaram as chamadas diretivas antecipadas, dizendo que n\u00e3o aceitam manobras de ressuscita\u00e7\u00e3o ou procedimentos de entubamento. Aqueles que n\u00e3o desejam nenhum tipo de interven\u00e7\u00e3o mais intensa e invasiva seriam encaminhados para os cuidados paliativos.<\/p>\n\n\n\n

P<\/strong>ara Henderson F\u00fcrst, advogado e presidente da Comiss\u00e3o Especial de Bio\u00e9tica e Biodireito do Conselho Federal da OAB, a resolu\u00e7\u00e3o do CFM pode ser insuficiente diante da batalha di\u00e1ria que a covid-19 imp\u00f5e aos hospitais, com centenas de casos com caracter\u00edsticas semelhantes chegando a um funil. \u201cPrecisaremos de outros par\u00e2metros, inclusive de atua\u00e7\u00e3o dos conselhos de Bio\u00e9tica de cada institui\u00e7\u00e3o de sa\u00fade, para auxiliar nessa tomada de decis\u00e3o.\u201d Na mesma linha segue o cl\u00ednico geral Fl\u00e1vio C\u00e9sar de S\u00e1, emergencista com resid\u00eancia em infectologia e p\u00f3s-doutorado em Bio\u00e9tica na Universidade Cornell, em Nova York. \u201cAs recomenda\u00e7\u00f5es do CFM valem sempre, mas elas n\u00e3o foram pensadas para essa situa\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia, em que a gente talvez tenha realmente de deixar pessoas de fora da interna\u00e7\u00e3o\u201d, diz. \u201cPara tomar essa decis\u00e3o, \u00e9 importante que haja algum tipo de resolu\u00e7\u00e3o institucional pr\u00e9via para que as equipes n\u00e3o fiquem perdidas, ao sabor do momento\u201d, afirma ele. Professor do departamento de sa\u00fade coletiva na \u00e1rea de \u00e9tica e sa\u00fade da Faculdade de Ci\u00eancias M\u00e9dicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), S\u00e1 diz que o Brasil tem que pensar como se comportar diante desse dilema.<\/p>\n\n\n\n

O Comit\u00ea de \u00c9tica Hospitalar do Hospital de Cl\u00ednicas da Unicamp, juntamente com o pessoal que cuida dos cuidados paliativos, m\u00e9dicos da terapia intensiva e da emerg\u00eancia e uma advogada especializada na \u00e1rea de sa\u00fade, desenvolveu uma estrat\u00e9gia de a\u00e7\u00e3o, com a cria\u00e7\u00e3o de uma esp\u00e9cie de manual sobre como agir em tais casos e quais as prioridades. As recomenda\u00e7\u00f5es est\u00e3o sendo divulgadas para o pessoal das UTIs e do Pronto Socorro do hospital.  A primeira coisa, diz S\u00e1, \u00e9 saber se o paciente deixou uma diretriz antecipada de vontade j\u00e1 pronta, informando se aceita ir para o tratamento intensivo e se concorda em ser submetido a procedimentos de entuba\u00e7\u00e3o e ressuscita\u00e7\u00e3o. O emergencista reconhece que poucas vezes cruzou com tais diretrizes no trato com os pacientes. \u201cMesmo quem tem doen\u00e7a cr\u00f4nica ou que amea\u00e7a a vida provavelmente nunca pensou ou refletiu sobre isso. Quando essas diretivas existem, ajudam muito na tomada de decis\u00e3o.\u201d <\/p>\n\n\n\n

A equipe da Unicamp estudar\u00e1 objetivamente crit\u00e9rios de possibilidade de sobreviv\u00eancia. \u201cEstamos usando um modelo parecido com o dos italianos, uma avalia\u00e7\u00e3o que leva em conta a presen\u00e7a de comorbidades mais um crit\u00e9rio que se chama SOFA (Sequential Organ Failure Assessment, ou avalia\u00e7\u00e3o sequencial de falhas de \u00f3rg\u00e3os).\u201d Esse \u00edndice soma pontos relativos a resultados de exames laboratoriais e cl\u00ednicos e permite chegar a um score, um n\u00famero, que est\u00e1 relacionado \u00e0 probabilidade de a pessoa morrer na interna\u00e7\u00e3o. Quanto mais alto o score, menor a chance de sobreviver. \u201cEsse \u00edndice n\u00e3o \u00e9 novidade, \u00e9 usado em terapia intensiva h\u00e1 muito tempo e \u00e9 bem consistente\u201d, afirma S\u00e1. A proposta do Comit\u00ea de \u00c9tica do Hospital de Cl\u00ednicas da Unicamp \u00e9 associar o SOFA com as indica\u00e7\u00f5es de terapia intensiva do CFM e, a partir da\u00ed, decidir se a pessoa deve ou n\u00e3o ir para a UTI \u2013 e, mesmo uma vez internada, reavaliar a cada 24 horas se ela est\u00e1 se beneficiando da terapia intensiva. \u201cSe n\u00e3o estiver melhorando ou, ao contr\u00e1rio, estiver piorando, n\u00e3o \u00e9 o momento de fazer prolongamento in\u00fatil da vida das pessoas. Se a terapia intensiva n\u00e3o est\u00e1 significando uma vantagem, uma possibilidade de recupera\u00e7\u00e3o, talvez seja o caso de a pessoa ceder espa\u00e7o para algu\u00e9m que tenha maior probabilidade.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Ser entubado e ir para a UTI eram preocupa\u00e7\u00f5es mais t\u00edpicas de pacientes graves \u2013 mas a covid-19 mudou isso e trouxe outras quest\u00f5es. Por isso, ainda que o paciente tenha escrito e juramentado no seu testamento vital que n\u00e3o gostaria de ir para a UTI ou ser entubado, como dizer \u201cn\u00e3o\u201d \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica diante da falta de ar? \u201cA dificuldade para respirar \u00e9 sufocante n\u00e3o apenas para a pessoa, mas tamb\u00e9m para quem est\u00e1 por perto, incluindo o profissional de sa\u00fade\u201d, diz a m\u00e9dica e psic\u00f3loga Vera Lucia Zaher, professora colaboradora da Faculdade de Medicina da Universidade de S\u00e3o Paulo (USP). Outra quest\u00e3o \u00e9 a jur\u00eddica, pois, entre os requisitos legais para uma diretiva antecipada ter validade, \u00e9 necess\u00e1rio que o conte\u00fado n\u00e3o seja considerado crime ou infra\u00e7\u00e3o penal, explica Marina Borba, professora de Bio\u00e9tica no Centro Universit\u00e1rio S\u00e3o Camilo, em S\u00e3o Paulo: \u201cUm documento que enseja a pr\u00e1tica da eutan\u00e1sia ou do suic\u00eddio assistido n\u00e3o ter\u00e1 validade jur\u00eddica no Brasil\u201d. Para deixar expressas suas vontades, a pessoa tamb\u00e9m pode se dirigir a um cart\u00f3rio e deixar tudo escrito e autenticado.<\/p>\n\n\n\n

Na defini\u00e7\u00e3o de crit\u00e9rios para uso dos leitos de UTI, a faixa et\u00e1ria do paciente tamb\u00e9m foi levada em conta pela equipe do Hospital da Unicamp. \u201cChoca muito estabelecer um crit\u00e9rio de idade. Mas, se chegar a uma situa\u00e7\u00e3o em que h\u00e1 muitos candidatos com crit\u00e9rios parecidos de sobreviv\u00eancia, a idade \u00e9 um que se imp\u00f5e, supondo que as pessoas mais idosas t\u00eam menos tempo dispon\u00edvel de vida depois\u201d, diz S\u00e1. A equipe estabeleceu 85 anos como o limite acima do qual a UTI s\u00f3 vai acontecer se houver vaga dispon\u00edvel. \u201c\u00c9 muito duro, \u00e9 muito dif\u00edcil, eu sinceramente espero que a gente n\u00e3o chegue a esse limite, por\u00e9m, se chegarmos, \u00e9 um crit\u00e9rio que a gente vai ter que usar.\u201d Na pandemia, sensibilizou o mundo a hist\u00f3ria de um padre italiano que morreu depois de ceder o respirador a um paciente mais jovem. Don Giuseppe Berardelli, de 72 anos, flagrado muitas vezes circulando sorridente pelas ruas na sua scooter vermelha, havia ganhado o respirador alguns anos antes de um fiel de sua par\u00f3quia em Casnigo, perto de Mil\u00e3o, quando teve uma crise de asma. No hospital em B\u00e9rgamo, onde tinha sido diagnosticado com o v\u00edrus, ele teria cedido o valioso presente a um paciente tamb\u00e9m contaminado.  <\/p>\n\n\n\n

O<\/strong>s crit\u00e9rios para a sele\u00e7\u00e3o de leitos nem sempre foram apenas cl\u00ednicos e cient\u00edficos. Par\u00e2metros como religi\u00e3o, estado civil e condi\u00e7\u00e3o econ\u00f4mica foram usados em outros momentos. Em 1962, o Seattle Artificial Kidney Center, centro de di\u00e1lise de alto custo nos Estados Unidos, s\u00f3 tinha condi\u00e7\u00e3o de tratar os rins de nove pacientes em tr\u00eas leitos. Criou-se Comit\u00ea de Sele\u00e7\u00e3o de Di\u00e1lise de Seattle, mais conhecido como God Committee ou Comit\u00ea Divino. Depois da avalia\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, esse comit\u00ea, formado apenas por leigos, selecionava os pacientes usando crit\u00e9rios sociais, como sexo, idade, estado civil, religi\u00e3o, n\u00famero de dependentes, escolaridade, ocupa\u00e7\u00e3o e o potencial de a pessoa ser bem-sucedida no futuro, seja o que esse sucesso no futuro significasse para o grupo. A decis\u00e3o, de t\u00e3o pol\u00eamica, provocou rea\u00e7\u00e3o do holand\u00eas Willem Kolff, papa da hemodi\u00e1lise – ele criou o primeiro prot\u00f3tipo da m\u00e1quina de tratamento de rins em 1943: \u201cSer\u00e1 que devemos permitir a hemodi\u00e1lise apenas em pacientes casados, que v\u00e3o \u00e0 igreja, t\u00eam filhos, t\u00eam emprego, um bom sal\u00e1rio e que colaborem com a\u00e7\u00f5es comunit\u00e1rias? Ser\u00e1 que devemos aceitar o princ\u00edpio de que a posi\u00e7\u00e3o social deva determinar essa sele\u00e7\u00e3o?\u201d  S\u00f3 em 1971, quando os programas de seguro sa\u00fade e o apoio financeiro do estado de Washington permitiram que todos os indicados para tratamento de hemodi\u00e1lise fossem aceitos, o Comit\u00ea Divino deixou de agir. Seus crit\u00e9rios controversos motivaram a cria\u00e7\u00e3o dos Comit\u00eas de Bio\u00e9tica ou de \u00c9tica Hospitalar nos Estados Unidos.<\/p>\n\n\n\n

\u201cO ideal seria que esse tipo de decis\u00e3o pudesse ser compartilhada, inclusive com os comit\u00eas de Bio\u00e9tica, mas pode ser que, em muitas situa\u00e7\u00f5es dessa pandemia, a gente n\u00e3o consiga isso\u201d, diz a psic\u00f3loga Vera Zaher. \u201cAcaba ficando para os intensivistas esse estresse moral.\u201d Quando o ventilador tiver peso de ouro, a quem se dar\u00e1 prefer\u00eancia: a uma m\u00e3e com filhos pequenos? A um profissional de sa\u00fade? A um l\u00edder comunit\u00e1rio? A uma celebridade? E quem ficar\u00e1 em segundo plano? Solteiros? Desempregados? Ateus? Prisioneiros? J\u00e1 F\u00fcrst entende que, uma vez estabelecido o cen\u00e1rio, a pr\u00f3pria covid-19 vai apontar algumas urg\u00eancias. V\u00e3o faltar agentes de sa\u00fade para combater a pandemia? Atende-se primeiro a eles. Precisamos de m\u00e3o de obra para produzir insumos e vacinas? Primeiro esses profissionais. E os valores de cada sociedade tamb\u00e9m ficar\u00e3o mais evidentes. \u201cQuando falam que n\u00e3o v\u00e3o atender pessoas com defici\u00eancia, por qualquer raz\u00e3o que seja, deixa-se muito claro o que realmente aquela sociedade pensa das pessoas com defici\u00eancia. Esse cen\u00e1rio testa o nosso car\u00e1ter.\u201d Ele se refere especialmente \u00e0 decis\u00e3o do estado americano do Alabama, onde o v\u00edrus j\u00e1 fez 117 mortos at\u00e9 21 de abril, de recomendar que pessoas com defici\u00eancia mental severa, dem\u00eancia moderada para avan\u00e7ada e les\u00f5es cerebrais graves provocadas por traumas seriam os candidatos com menores chances ao ventilador mec\u00e2nico, orienta\u00e7\u00e3o que acabou por cair. Os estados de Washington e Arizona sugeriram procedimentos semelhantes, sob protesto de associa\u00e7\u00f5es de amigos de pessoas com S\u00edndrome de Down e autismo.<\/p>\n\n\n\n

Outra op\u00e7\u00e3o \u00e9 encaminhar decis\u00f5es de oferta e demanda de UTI para um comit\u00ea gestor, que poderia regularizar a situa\u00e7\u00e3o e universalizar o atendimento, localizando inclusive leitos em hospitais privados. Foi o que aconteceu em Pernambuco no caso da t\u00e9cnica de enfermagem Williane Maily Lins dos Santos. Mas, pelo menos para ela, a decis\u00e3o chegou tarde. Em nota, a Secretaria Estadual de Sa\u00fade de Pernambuco informa que a paciente foi admitida na \u00faltima quinta-feira, dia 16, no Hospital Jo\u00e3o Murilo de Oliveira, com quadro moderado de S\u00edndrome Respirat\u00f3ria Aguda Grave (Srag). Na tarde de sexta-feira, seu quadro piorou, e foi solicitada uma vaga de UTI \u00e0 Central de Regula\u00e7\u00e3o de Leitos. O leito foi disponibilizado ainda na noite do mesmo dia em um hospital privado. \u201cInfelizmente a paciente teve uma piora s\u00fabita antes que fosse poss\u00edvel realizar a transfer\u00eancia\u201d, arremata a nota, lembrando que o estado teria atingido, no domingo, 19, a marca de 646 leitos dedicados exclusivamente \u00e0 doen\u00e7a, sendo 319 de UTI. A secretaria n\u00e3o detalhou a que horas foi feito o pedido. <\/p>\n\n\n\n

Dois dias depois do enterro da filha, Pereira gravou um v\u00eddeo em que aparece sentada ao lado do marido, tamb\u00e9m t\u00e9cnico de enfermagem. Torcia os dedos da m\u00e3o sobre o colo, chorando a morte da filha. \u201cGostaria de saber quem foi que fechou esse ciclo, quem foi que deixou que faltasse esse leito, porque, se n\u00e3o garantisse a vida, garantiria uma assist\u00eancia digna a uma profissional de enfermagem, a um ser humano.\u201d O teste para coronav\u00edrus foi feito depois da morte de Santos. O resultado saiu tr\u00eas dias depois. Est\u00e1 marcado em verde-lim\u00e3o: \u201cDetect\u00e1vel: Coronav\u00edrus SARS-CoV2\u201d. 
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